PERWAKILAN RI
di
BUDAPEST - HONGARIA
FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN

Paspor Baru
Surat Perjalanan Laksana Paspor / SPLP
Perpanjangan Paspor RI ( hanya untuk Diplomatik & Dinas )
Penggantian Paspor
 
 

PERHATIAN

  • Isilah formulir dengan huruf cetak dan jelas.
  • Lampirkan pasfoto berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar ukuran 3.5 x 4.5 cm.
  • Tanda asterisk (*) berarti :
    *Lingkari jawaban/angka yang sesuai dan tuliskan jawaban/angka tersebut di dalam kotak yang tersedia.
    **Lengkapi dengan nama lama bila ada.
    ***Bagi mahasiswa/pelajar : alamat kantor diisi dengan nama perguruan tinggi dan fakultas/sekolah.
  • Pemohon mengisi halaman 2 s/d 4
  • Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal, bulan, tahun, masing-masing dinyatakan dengan 2 (dua) angka.
    Contoh : 26 Januari 1984 ditulis      
 
 
Permohonan untuk mendapatkan:

1. Paspor baru
2. Surat Perjalanan Laksana Paspor/SPLP
3. Perpanjangan Paspor
4. Penggantian Paspor
5. Perubahan / Konversi
 
Nama lengkap
Tempat & Tgl.Lahir
Alamat di Budapest
No. Telepon / HP
E-mail
No. tanda pengenal (SIM/BANK)
Pekerjaan / Nama Kantor
Kewarganegaraan dulu
Tanggal     
Tanda tangan Pemohon     

Penyelesaian oleh Pejabat Yang Berwenang

Pemberian Paspor/SPLP

Nomor
No. Register
Tanggal pemberian
Berlaku s/d

Pemberian Perpanjangan

Tanggal Pemberian
Berlaku s/d
Diperpanjang s/d
No. Register
 
 
Permohonan untuk mendapatkan:

1. Paspor baru
2. Surat Perjalanan Laksana Paspor/SPLP
3. Perpanjangan Paspor
4. Penggantian Paspor
5. Perubahan / Konversi
 
Nama lengkap
Tempat & Tgl.Lahir
Alamat di Budapest
Telepon / HP
E-mail
Alamat di Indonesia
No. tanda pengenal (SIM/BANK)
Pekerjaan / Nama Kantor
Alamat Kantor
Status Sipil
Kawin    Tidak kawin    Cerai mati    Cerai hidup   
 
 
AYAH
Nama & Kewarganegaraan
Tempat & Tgl. Lahir
No. Paspor
Pengeluaran
 
 
IBU
Nama & Kewarganegaraan
Tempat & Tgl. Lahir
No. Paspor
Pengeluaran
 
 
SUAMI / ISTERI
Nama & Kewarganegaraan
Tempat & Tgl. Lahir
No. Paspor
Pengeluaran
Pekerjaan Suami / Isteri
 
 
Bila terjadi sesuatu harap hubungi
di Luar Negeri
Nama
Alamat
No. Telepon / HP
E-mail
di Indonesia
Nama
Alamat
No. Telepon / HP
E-mail
 
Permohonan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan mengingat pasal 1 ayat c UU No. 8 Drt tahun 1955 Tindak Pidana Imigrasi jo. pasal 12 Undang-undang No. 14 tahun 1959.
 
 
Tanggal     
Tanda tangan Pemohon     

 
PENYELESAIAN & CATATAN PETUGAS
 
Telah diberkan
a. Paspor / SPLP No.
c. Tgl. Pemberian
d. Diperpanjang s/d

b. Register No.
    Berlaku s/d
e. Register No.

Penggantian Paspor karena:
 
1. Penuh
2. Habis berlaku
3. Rusak
4. Hilang
5. Lain-lain

 
Egyéb file-ok / Other files :
 
Hozzáad még egyet / Add one more

 

 

Address: 1068 Budapest, Városligeti fasor 26. | TÉRKÉP |
Phone: (+36-1) 413 3800 Fax: (+36-1) 322 8669
E-mail: embassy@indonesianembassy.hu